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Produktübersicht
parenterale Ernährung
Parenterale Ernährung

Allgemeines

Grundlegendes

Der Körper benötigt täglich eine Vielzahl von Nährstoffen. Diese Nährstoffe gelangen über die Aufnahme von Nahrungsmitteln in unseren Verdauungstrakt, wo Enzyme die Nahrung in Ihre Bausteine zerlegen.

Nährstoffe/ Inhaltsstoffe unserer Nahrung:
  • Wasser
  • Kohlenhydrate
  • Aminosäuren/Proteine (Eiweiß)
  • Lipide (Fette)
  • Elektrolyte (Mineralien/ Salze)
  • Vitamine
  • Spurenelemente

Was ist eine parenterale Ernährung?

Bei der parenteralen Ernährung werden dem Körper die Nährstoffe direkt über eine Vene in die Blutbahn zugeführt, d.h. der Magen / Darmtrakt wird komplett umgangen. Sie wird erforderlich, sobald die Nährstoffzufuhr auf enteralem (über den Magen/ Darmtrakt) Wege nicht mehr ausreicht oder kontraindiziert (verboten) ist.


Kann eine parenterale Ernährung auch zu Hause durchgeführt werden?

Viele Infusionstherapien, deren Durchführung früher ausschließlich dem stationären Bereich der Krankenhäuser vorbehalten war, können heute im häuslichen Bereich durchgeführt werden. Die eigene häusliche Umgebung und der gewohnte enge Kontakt mit den Angehörigen und Freunden stellt für viele Patienten eine Steigerung der Lebensqualität da. Daher erlangen ambulante Versorgungskonzepte in den vergangenen Jahren einen immer höheren Stellenwert.

Eine in der Klinik begonnene parenterale Ernährungstherapie in die heimparenterale Ernährung überzuleiten, bedarf einer gründlichen Vorbereitung und erfordert ein enges Zusammenarbeiten zwischen dem Patienten, dessen Angehörigen und dem ambulanten Betreuungsteam.


Voraussetzungen für eine parenterale Ernährung

Um die Nährstoffversorgung zu gewährleisten, steht am Anfang die Auswahl eines geeigneten Kathetersystems zur langfristigen parenteralen Ernährung.

Arten:
  • Peripher venöse Gabe
Es liegt eine Verweilkanüle in einer Vene des Unterarms oder der Hand, wie es bei den meisten Infusionen der Fall ist. Es erlaubt aber keine optimale und daher auch nur eine unvollständige, kurzfristige Ernährungsform.

Da die Konzentration (<800mosmol/l) sehr gering ausfallen muss (da es sonst zu Irritationen an den relativ kleinen oberflächlichen Venen kommen kann), ist eine komplette Ernährung auf diesem Wege kaum möglich. Die Nährstoffzufuhr über periphere Venen ist angezeigt, bei nicht mangelernährten Patienten über einen kurzen Zeitraum.
  • Zentralvenöse Gabe
Muss über einen längeren Zeitraum eine Infusionstherapie durchgeführt werden oder werden hyperosmolare (> 800mosmol/L) Infusionen verabreicht, ist ein zentralvenöser Katheter notwendig. Der Katheter liegt in einer großen Vene (obere Hohlvene). Es gibt verschiedenen Arten von zentralvenösen Kathetern. Bei der zentralvenösen Gabe ist es möglich, eine komplette Ernährung über einen langen Zeitraum bedarfsgerecht durchzuführen.


Zentralvenöser Katheter (ZVK)

Der zentrale Venenkatheter eignet sich sehr gut für intensivpflichtige Patienten im Stationären Bereich, aber nicht bei ambulanter langfristiger Ernährung. Da die maximale Verweildauer bei guter Verträglichkeit nur ca. 3-4 Wochen beträgt. Außerdem ist eine große Hauptkomplikation die Infektion bis hin zur Kathetersepsis.


Portkatheter

Querschnitt durch ein implantiertes System während der Injektion (Klicken für größere Abbildung) (Klicken für größere Abbildung)


Ein Port ist vollständig unter der Haut implantiert. Der Port kann zur parenteralen Ernährung verwendet werden und besteht aus einem zentralvenös liegenden Katheter und einer daran angeschlossenen, im subkutanen Fettgewebe platzierten Kammer, die durch eine Silikonmembran punktier bar ist. Bei Bedarf wird von außen durch eine Nadel mit Spezialschliff (z. B. nach Huber) der Port punktiert und die Infusionslösung verabreicht.

VorteileNachteile
Kosmetischer AspektHohe Folgekosten
Je nach Hersteller, bis zu 2000 Mal punktier bar Infektionsgefahr
Blutentnahmen möglich 
weitgehend geringe Einschränkung der Lebensqualität 



Hauptindikationen zur Anlage eines zentralvenösen Portkatheters sind:
  • systemische Chemotherapie
  • TPN (parenterale Ernährungstherapie) über längere Zeiträume
  • Notwendigkeit wiederholter intravenöser Applikation von Arzneimitteln
  • Blutentnahme
  • Bluttransfusionen
Beachte: Portkathetersysteme werden auch intrahepal, intraperitioneal und peridural gelegt. Bei diesen Systemen ist die Verabreichung einer parenteralen Nahrungslösung in der Regel mit letalen Folgen verbunden!

Arterielle-Systeme (intrahepal) sind zur regionalen Chemotherapie z.B. von Lebermetastasen und bösartigen Neoplasien im Bereich des Schädels indiziert und entsprechen im technischen Aufbau weitgehend den venösen Systemen.

Intrathekal-Systeme (peridural) "innerhalb der Dura mater“ sind ausschließlich zur Schmerztherapie geeignet

Peritonealkatheter (intraperitoneal) werden zur Aszitespunktion oder auch zur Verabreichung von Zytostatika bei Peritonealkarzinosen verwendet.


Hickmann-Broviac-/ Groshong-Katheter

Hickmann-Broviac-/ Groshong-Katheter sind subkutan getunnelte ein- oder mehrlumige Katheter. Das Besondere an beiden Kathetern ist die Dacron-Manschette und der antimikrobielle Cuff, die somit mehrjährige Liegezeiten ermöglicht. Die Dacron-Manschette verwächst in 2-3 Wochen mit der subcutanen Hautschicht, somit ist der Katheter fixiert. Der antimikrobielle Cuff und die lange Untertunnelung des Katheters dienen als Schutz vor aufsteigenden Infektionen.

Beide Katheter eignen sich gut zur langfristigen parenteralen Ernährung.

Wesentliche Unterschiede beider Katheter:

Groshong-KatheterHickmann-Broviac-Katheter
Katheterspitze im Gefäßsystem hat einen Ventilmechanismus, so kann theoretisch kein Blut in den Katheter zurücklaufenoffenes Katheter spitze im Gefäßsystem, daher sind Blutentnahmen möglich
Keine Blutentnahmen möglichröntgenologisch darstellbar
 Schlauchklemme zum sicheren Verschluss des Katheters

(Klicken für größere Abbildung) (Klicken für größere Abbildung)



Indikationen für eine parenterale Ernährung

Eine parenterale Ernährung wird kurzfristig und auch langfristig erforderlich, wenn eine ausreichende Nährstoffzufuhr auf enteralem Weg (Ernährung über den Magen-Darm-Trakt) nicht oder nicht im ausreichenden Maße möglich ist.
  • Gewichtsverlust:
    Bei drohender oder bestehender Kachexie durch fortlaufenden Gewichtsverlust, auch bei unklarer Genese.
  • Neurogene Störungen:
    Bei Bewusstseinsstörungen und bei gestörten Schluckreflex mit Aspirationsgefahr bei allen Formen der enteralen Ernährung.
  • Mechanische Blockaden:
    Traumatische oder proliferative Verlegung des Gastrointestinaltraktes, Oesophagus-Obstruktion.
  • Onkologische Erkrankungen:
    Durch konsumierende Krebserkrankungen bei reduzierten Allgemeinbefinden und belastenden Therapieformen (Chemotherapie, Strahlenterapie) ist ein erhöhter Kalorienbedarf notwendig.
  • Absorbtionsstörungen:
    Bei vorliegenden Kurzdarmsyndrom (Morbus Crohn, Colitis Ulcerosa, Kurzdarmsyndrom) und bei signifikant reduzierten gastrointestinaler Enzymproduktion entstehende Malarbsorbtion.
  • Aggressionsstoffwechsel:
    Erheblich erhöhter Kalorienbedarf bei Sepsis, Verbrennungen und anderen schwerwiegenden Akutereignissen, die intensivmedizinische Maßnahmen erfordern.
  • Dialyseassoziierte Mangelernährung

Welche Verabreichungswege der parenteralen Ernährung gibt es?

Zur Applikation (Verabreichung) der Infusionslösungen stehen schwerkraftgesteuerte Infusionsleitungen mit integrierten Durchflussreglern (Einstellung der Tropfenzahl) oder pumpenassistierte Infusionssysteme zur Verfügung.

Schwerkraftgesteuerte Infusion

Der Vorteil dieser Applikation besteht in der Unabhängigkeit von Strom und Akku, auch der Kostenaufwand ist geringer. Die schwerkraft-
gesteuerten Infusionen werden an einen Infusionsständer gehangen, so können Treppenstufen, Teppiche und auch ein unebener Fußboden bei mobilen Patienten nur sehr schlecht bewältigt werden. Außerdem ist die Einstellung der Tropfenzahl sehr ungenau.

Pumpengesteuerte Infusion

Zur heimparenteralen Ernährung besteht auch die Möglichkeit einer Infusionspumpe, die mit einem wiederaufladbarem Akku betrieben wird. Die Pumpen sind sehr genau in Ihrer Applikation. Zu dem bieten verschiedene Hersteller mobile Transporttaschen zum besseren Tragekomfort an. Diese Form wird von vielen Patienten als sehr angenehm empfunden. Jedoch ist der Kostenaufwand höher.



Berechnung der Infusionsgeschwindigkeit

In der Regel ist die Glukose der Größte Anteil bei einer parenteralen Infusionstherapie und daher auch ausschlaggebend. Die Laufgeschwindigkeit hängt aber auch von dem aktuellen Gewicht des Patienten ab. Bei guter Verträglichkeit kann man den Patienten „ trainieren“, und so kann die Laufzeit langsam reduziert werden.

Berechnung:

Glucose-max. 0,25g /kg KG /h
 -ca. 3g/kg KG in 12 Stunden
Fett-max. 0,15g /kg KG /h
 -ca. 1,8g /kg KG in 12 Stunden
Aminosäuren-max. 0,1g /kg KG /h
 -ca. 1,2g /kg KG in 12 Stunden



Welche unterschiedlichen parenteralen Infusionslösungen gibt es?

Die Auswahl einer adäquaten Ernährungstherapie bei einem Patienten hängt von dem Ernährungszustand, der Stoffwechselsituation und der Art des venösen Zugangs ab. Zum Verabreichen steht eine Vielzahl von Produkten zur Verfügung. Es wird unterschieden in Patientenindividuelle Mischlösungen und in industriell hergestellte Fertiglösungen, die in Doppel- und Dreikammerbeuteln von verschiedenen Herstellern angeboten werden. Die Lösungen beinhalten in einer bestimmten Flüssigkeitsmenge einen festgelegten Anteil an Kohlenhydraten, Aminosäuren, Fetten und Elektrolyten. Die verschiedenen Hersteller bieten zahlreiche Varianten mit unterschiedlicher Kalorienzahl und Nährstoffzusammensetzung an.

Doppelkammerbeutel beinhalten in der Regel Aminosäuren, Kohlenhydrate und Elektrolyte (sind auch ohne erhältlich). Auch eine separate Zugabe von Fettemulsionen ist möglich. Vitamine und Spurenelemente müssen noch zugespritzt werden.



Dreikammerbeutel beinhaltet in einer Kammer eine Kohlenhydratlösung, in der zweiten Kammer sind Aminosäuren und zusätzlich in der dritten Kammer eine Fettemulsion. Die Kammern sind durch Peel- Nähte getrennt. Erst unmittelbar vor Infusionsbegin werden die Nähte getrennt und die Kammerinhalte vermischt. Die Zugabe von Spurenelementen und Vitaminen erfolgt durch einen Zuspritzport.



Patientenindividuelle Mischlösungen („Compounding“) sind All-in-One- Infusionslösungen. Sie werden individuell für jeden Patienten hergestellt. Dadurch ist eine grammgenaue Dosierung der Nährstoffe möglich. Vitamine werden erst kurz vor dem Infundieren über den Zuspritzport zugegeben. Diese Infusionen müssen kühl gelagert werden und ca. 8 Stunden vor Infusionsbeginn auf Zimmertemperatur angewärmt werden.

Beachte: Durch das Zugeben von Infusionslösungen in einen Doppel-/Dreikammerbeutel und das Zuspitzen von verschiedenen Medikamenten kann es zu Kompatibilitätsstörungen kommen. Die Vitamine und Spurenelemente sollten auch erst kurz vor der Applikation dazugegeben werden


Bausteine einer parenteralen Ernährung

Aminosäuren, Glukose und Fette sind Energielieferanten.
  • Aminosäuren Neben Ihrer Funktion als Energielieferant spielen die Aminosäuren eine entscheidende Rolle für die strukturelle und funktionelle Aufrechterhaltung lebenswichtiger Organe. Bei ausgeglichenem Stoffwechselzustand und normaler Organfunktion wird eine Aminosäuren Zufuhr von 0,8g/kg/Tag empfohlen.
    (DACH 2001;AKE 2004)

  • Kohlenhydrate Die Kohlenhydrate dienen in erster Linie als Energielieferant und als Ausgangssubstanz verschiedener Biosynthesen. Die Zufuhr der Kohlenhydrate sollte zwischen 3-5g/kg/Tag liegen, welches ≥ 55 % der Gesamtenergiezufuhr entspricht.
    (DACH 2001;AKE 2004)

  • Fett: Fette sind ebenfalls ein wichtiger Energielieferant, sowie Ausgangsstoff für Biosynthesen und Bestandteil von Zellmembranen. Die Zufuhr sollte zwischen 0,8-1,5g/KG/Tag liegen und entspricht somit ≤ 30% der Gesamtenergiezufuhr.
    (DACH 2001;AKE 2004)

  • Elektrolyte Nährstoffbedarf Elektrolyte

     mmol / Tag (1)mmol / kg KG / Tag (2)
    Natrium60-1502
    Kalium40-1001
    Calcium2,5-7,50,1-0.2
    Magnesium4-120,1-0.2
    Phosphat10-300,2-0,5
    (1) Biesalski HK et al. () Aktuel Ernähr. Med 2007
    (2) Hartig et al 2004

  • Vitamine und Spurenelemente Vitamine und Spurenelemente sind Lebensnotwendige Bestandteile die dem Körper zugeführt werden müssen und ohne die der normale Ablauf der Stoffwechselprozesse nicht möglich ist.

  • Wasserist mengenmäßig der Hauptbestandteil des Körpers. Es wird zur Aufrechterhaltung der Kreislauffunktion und zum Ausscheiden von Substanzen über die Niere benötigt.

Errechnung des Flüssigkeitsbedarfes eines Menschen pro Tag

100ml für 1.-10.kg=1000ml
50ml für 11.-20.kg=500ml
15ml für > 21.kg=ml
Flüssigkeitsbedarf/Tag=ml


Quellen: Grundsatzstellungnahme MDS 7/2003;
Chidester & Spangler 1997; Skipper 1990



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